«остается незащищенной передне-медиальная часть капсулы (сустава), ее повреждение при травматическом вывихе плеча и приводит затем к развитию привычного вывиха…». Получается, что изначально плечевой сустав выглядит незащищенным и склонным к травматизации. Чем больше я занимаюсь кинезитерапевтической практикой, тем больше убеждаюсь в существовании серьезного пробела в медицине, который касается знаний в области мышечного феномена человека и его значения для адаптации, восстановления и, в конечном итоге, самого его существования. Но если в течение жизни не заниматься поддержанием «вращающего обшлага или манжеты», то к возрасту 30–40 лет «обшлаг» становится недееспособным. Тогда травму плеча можно получить даже при подъеме чемодана, так как мышцы (например, подлопаточная и двуглавая) раскоординированы и при подъеме чемодана адекватного координированного сокращения мышц не происходит. Растяжение миофасциальных тканей приводит к образованию фиброзных узелков, которые в конце концов «съедают» эластичную структуру мышц, и риск растяжения и вывиха плечевого сустава в таком случае очевиден. И дело не в «незащищенности части капсулы сустава» и не «в конце головки, упирающейся в передненижний отдел капсулы», на котором «возникает усилие в несколько сотен килограммов, приводящее к растяжению капсулы сустава» – дело в самом усилии, которое ослабленные детренированные мышцы плечевого пояса выполнить не могут.
Поэтому такая причина, как упор головки в край суставной впадины, которая особенно часто приводится специалистами в качестве объяснения истоков проблемы, на самом деле не причина, а анатомическая особенность плечевого сустава, которую необходимо учитывать артрологу. Непонимание этиологии заболевания приводит к обреченности в прогнозах лечения. Кинезитерапия впервые предоставляет возможность людям, обреченным на снижение трудовой активности из-за нестабильности плечевого сустава, избавиться от этой проблемы. Для этого необходимо обратиться к нашим специалистам и терпеливо, шаг за шагом восстанавливать, казалось бы, утраченные функции плечевого сустава.
Мы не будем останавливаться на классификации травм плеча и физических методах обследования – они традиционны и приводятся в каждом источнике. Главное не в классификации, а в подходах к лечению.
В реабилитационной практике подход кинезитерапевта при нестабильности плечевого сустава после оперативных вмешательств является примерно таким же, как и при лечении плечелопаточного периартрита. В этом случае основными принципами являются постепенность и последовательность физических воздействий от простого к сложному, от легкого к тяжелому. Программа строится индивидуально с учетом всех сопутствующих факторов (возраст, наличие и длительность сопутствующих заболеваний, физическая подготовленность или детренированность пациента).
Известны опыты физиологов, в которых изрезанную на куски мышцу лягушки бросали в банку, и эти куски срастались, то есть способность мышц к самовосстановлению доказана многократно. Но мы исходим из управляемости и направленности процессов регенерации мышечной ткани. Ориентируясь на анатомическое строение плечевого пояса, мы выстраиваем программу постепенного подключения мышечных групп с целью восстановления трофики и микроциркуляции тканей плечевого сустава. С нашей точки зрения, другого пути для восстановления функции мышечного органа, коим является плечевой сустав, в природе не существует.
Большой проблемой, с которой на первом этапе сталкивается кинезитерапевт, является страх самого пациента перед движением. По этой причине перед началом выполнения лечебной программы главенствующую роль в беседах врача играют методы рациональной психотерапии. Второй проблемой начального этапа является боль при малейшем движении. Умение врача разъяснить пациенту источник боли и правила управления этой болью зависит от его квалификации. Все основные методики прохождения через болевую доминанту были описаны выше в главе о лечении ПЛП. Важно помнить, что «под лежачий камень вода не течет» и «лежачий камень быстрее мхом обрастает». От нестабильности плечевого сустава, как и от остеохондроза, люди не умирают, просто жить с таким заболеванием становится невмоготу.
Принцип составления программы кинезитерапии при нестабильности плечевого сустава
Необходимые назначения на первом этапе лечения нестабильности плечевого сустава:
• все движения данного этапа направлены на восстановление кровообращения и микроциркуляции в глубоких мышцах плечевого сустава, снятие воспалительных очагов в мягких тканях и укрепление поверхностных мышц пояса верхних конечностей. По этой причине главными упражнениями являются в первую очередь те, которыми пациент владеет, с постепенным увеличением физических воздействий на мышечные пучки и фасции. Это прежде всего все тяги нижние и передние (фото 52 а, б, 53 а, б, 54 а, б, 55 а, б).
На первом этапе необходимо исключить движения, провоцирующие вывих (подвывих) головки плечевой кости:
Фото 52 а
Фото 52 б
Фото 53 а
Фото 53 б
Фото 54 а
Фото 54 б
Фото 55 а
Фото 55 б
Фото 56 а
Фото 56 б
Фото 57 а
Фото 57 б
Фото 58 а
Фото 58 б
Фото 59 а
Фото 59 б
Фото 60 а
Фото 60 б
Фото 61 а
Фото 61 б
• все движения руки, связанные с ее отведением назад и за голову (фото 56 а, б, 57 а, б);
• все виды висов на перекладине и брусьях;
• все жимы сидя и лежа (фото № 58 а, б, 59 а, б, 60 а, б).
Укрепив мышечный аппарат поверхностной группы мышц ПВК, постепенно переходим ко второму этапу лечения. На втором этапе рекомендуется выполнение движений в новых проекциях с возможностью преодоления незначительной болевой доминанты. Прежде всего это тяги с верхних блоков (фото 61 а, б). На втором этапе к этим упражнениям необходимо добавлять мягкие жимы вперед из положения сидя (фото 58 а, б) – сначала узким хватом, затем широким.
Завершающая часть реабилитационной программы строится строго индивидуально по принципам лечения ПЛП, описанным ранее.
Основные выводы
1. Процесс регенерации околосуставных структур является длительным и занимает около 6 месяцев. Для восстановления функций плечевого сустава требуется комплекс реабилитационных мероприятий естественного характера: кинезитерапия, криотерапия, бальнеотерапия, массаж, кинезитейпирование, ударно-волновая терапия.
2. Основной причиной периартритов, тенденитов, тендовагинитов, бурситов и лигаментитов в кинезитерапии считается не физическая перегрузка с повторной микротравматизацией, а гипотрофия
