учится есть и ходить, говорить и понимать окружающих, самостоятельно мыться и готовить себе нехитрый обед. И вот наконец реабилитолог говорит такому пациенту: «Вы нас переросли». И отпускает на третий этап, в свободное плавание.
Этот этап амбулаторный, поликлинический. Я могу с уверенностью сказать, что это такой «розовый единорог» – никто его в обычной поликлинике не видел. Терапевт таращит глаза, невролог устало говорит: «Я продлил вам больничный по инсульту, оформил документы на МСЭ, чего вы от меня еще хотите?!» А реабилитолога, эрготерапевта, специалиста по физической реабилитации в поликлинике попросту нет. Логопед и психолог – экзотические птицы, которых видывали, ну, может, где-то в Израиле. Но уж точно не в России.
Все это так. И третий этап для наших пациентов сейчас – это блоги реабилитологов, это крупные интернет-ресурсы, посвященные профилактике инсульта и восстановлению после болезни, это горячие линии некоммерческих организаций. И – для тех, кто может себе это позволить – частные занятия на дому с логопедом, эрготерапевтом и физическим терапевтом.
Со временем ситуация изменится к лучшему, эксперты российского здравоохранения много говорят (и немало делают) для выстраивания правильной реабилитации в нашей стране. Но нужно время, да и специалиста хорошего не слепишь на курсах за три дня. А их необходимо много.
Рука после инсульта не двигается, а доктор радуется. Почему?
Попробуйте взять чашку с полки. Это будет цилиндрический захват.
Достаньте пакетик чая – это пальцевой захват, кончики пальцев собираются в горсть.
Возьмите его за бумажный квадратик на ниточке – это трехпальцевой, самый сложный захват.
Разные положения ладони, возможность регулировать силу захвата – все это привычные движения, которыми мы владеем всю сознательную жизнь, а оттого не знаем, какое это богатство.
А если рука не работает, но есть едва заметное движение одного пальца? Оно не поможет почесать нос, например. Или расчесать волосы. Трагедия.
Если движение не прибавляет самостоятельности в быту, оно ничего не значит. Так думают наши пациенты.
И очень зря.
У пациента после инсульта совсем не двигалась рука. Мы использовали зеркальную терапию: пациент видит в зеркале отражение здоровой руки и двигает ею, мозгу кажется, что работает больная рука, которая пока не может двигаться.
Для мозга грань между настоящим и кажущимся очень тонка: вспомните, как просыпались ночью в холодном поту оттого, что кто-то гонится за вами – организм запустил полноценную реакцию по спасению вашего мягкого места, с повышением пульса и давления, готовностью мышц к взрывной нагрузке.
Это работает и в реабилитации: зеркальная терапия помогает заставить работать неподвижную руку. Конечно, все начинается с едва заметных движений. Никто после одного занятия не возвращает себе прежнюю силу в руке (эй, мы же не волшебники!).
Вот что сказал мне пациент, когда я спросила, как у него дела: «Ничего хорошего. Никаких изменений».
Вот что сказал мне инструктор, когда я спросила про того же пациента: «Отличная динамика! Появились минимальные движения в руке!»
И скинул мне видео, где указательный палец на долю секунды совершает едва заметное шевеление. Да, оно не делает пациента самостоятельнее. И все-таки шаг от полной неподвижности к минимальному движению – всегда огромная радость для нас. Потому что это переход от «нет» к «да», это будто переход в другую вселенную.
А для пациента это надежда на восстановление. Где есть хотя бы немного силы, можно ее нарастить.
Вот такая мышиная революция, муравьиная радость, микроскопическая победа.
Реабилитация вся состоит из таких гномьих шажков. Но если вспомнить сказку про Белоснежку, гномы там творили такие великие дела, что принцу оставалось лишь приехать к хрустальному ложу и поцеловать свою принцессу, чтобы все жили долго и счастливо.
Вот так-то!
Когда инсульт проходит «по касательной»: нужна ли помощь врача?
Бывает, пациенты приходят на прием с вопросами по реабилитации после инсульта.
Иногда ситуация такова, что реабилитация в стационаре не нужна. Это тот самый малый процент случаев, когда болезнь прошла «по касательной», не оставив нарушения функций: человек может жить и работать как прежде.
Может, да не может: пациент интуитивно чувствует, что жизнь его изменилась, но в чем именно, не понимает. И с тем приходит к врачу.
Однажды на приеме была пациентка, которая перенесла инсульт в стволовых структурах мозга. В стволе располагаются области, которые отвечают вообще за все: от движения глазных яблок до глотания. Там проходят важные нейронные пути, которые помогают человеку ходить, сидеть, стоять и не спать все время, а чередовать бодрствование и сон, например. Пациенты со стволовым инсультом либо погибают в первые сутки-двое, либо оказываются у нас в отделении реабилитации. Иное – редкость.
Эта пациентка вышла из больницы без каких-либо существенных симптомов. Однако она понимала, что не может выполнять свою обычную работу: сбивали с толку быстрая утомляемость, страх перед будущим, периодически накатывало головокружение – оно ощущалось как «что-то внутри головы» и неуверенность походки, хотя объективно ходила она абсолютно нормально.
Ей было тревожно и непонятно, потому что врачи в стационаре, отпуская ее после инсульта, твердили, что самое страшное позади, стандартные рекомендации по таблеткам от давления перечислены в выписке, так чего же вы еще хотите. (И были совершенно правы, потому что их задача – работать с острым состоянием и отпустить пациента с напутствиями, что они и сделали).
Но эта пустота и какая-то недосказанность после выписки ощущается пациентом вполне справедливо. Вот он был в стенах больницы и о нем заботились, а через две недели он стоит с листом бумаги формата А4, где много непонятных слов, и задается вопросом: «Все говорят, что после инсульта жизнь не будет прежней, так где же алгоритм, по которому мне жить дальше?»
Вот что я сделала на приеме:
• объяснила, зачем назначены семь видов таблеток. Написала напротив каждого лекарства «давление», «плохой холестерин», «против тромбов». Так сложные названия обрели смысл. Стало понятно, зачем пить столько таблеток. Появилась мотивация: эти таблетки снижают риск повторного инсульта;
• провела тесты, которые подтвердили у пациентки постинсультную депрессию с высоким уровнем тревожности. Назначила антидепрессант на долгий срок;
• объяснила, что такое вторичная профилактика инсульта: не только таблетки по списку, но и питание, и должный уровень физической активности, и стресс-менеджмент, и работа с психотерапевтом;
• развеяла сомнения в том, что после инсульта можно быть физически активной. Объяснила, какие есть ограничения по нагрузкам (их мало, и они разумны). Предложила пациентке заняться тем видом движения, которое ей всегда нравилось, но никак не находилось времени начать – танцы;
• ну и поработала с мелкими заблуждениями вроде «нельзя суши, в
