Когда ребенку плохо и врач применяет активное лечение, пациенту это легко принять. А вот когда у ребенка пятый день лихорадка за 40, по пять пиков в день, ниже 38,3 не сбивается, а доктор осмотрел и снова говорит: «Не нужен антибиотик, только питье и жаропонижающее», то есть когда активное вмешательство не требуется, а нужны только время, уход и терпение, вот тут попробуй остаться адекватным пациентом. Когда бабушка наседает – «что-ж-вы-не-лечите-деточку-ироды», участковый педиатр пугает осложнениями – стационаром – моргом, а в интернете на форумах пишут ужасы – попробуй-ка не утратить доверие к своему лечащему врачу.
Тут не требуется большого мастерства и труда от врача: леченая простуда проходит за неделю, а нелеченая за семь дней.
Все эти примеры лишены главной трудности (как для врача, так и для родителей): проверки на выносливость.
Я написал этот текст в день, когда наступил переломный момент у одного моего пациента с затяжным гастроэнтеритом. Этот шестимесячный младенец держал меня в напряжении последние полторы недели. Вместо стандартных «полсуток рвоты, пару дней поноса – и здоров» у него рвота и диарея продолжались более 10 дней, по несколько раз в день, и нам с родителями едва удавалось капельницей, а затем отпаиванием и диетой удерживать ребенка от серьезного обезвоживания и нарушений электролитного баланса. Аппетита нет, диурез на грани фола, ежедневная связь через вайбер с отчетом «выпил/выделил», и каждый день от них сообщения типа: «Доктор, ему не лучше – снова три рвоты за день, снова четыре раза понос». Постоянная тревога: не упускаю ли чего, всё ли назначил из лечения, не нужны ли какие-то анализы дополнительно и т. д. Ежедневное чтение свежих клинических руководств по prolonged diarrhea (продленной диарее) и рассматривание фотографий грязных подгузников. И вот последние сутки, наконец, весь день без рвоты и диареи, появился аппетит, ожил – кризис миновал.
Ну и наоборот, разумеется. Врачи тоже иногда ведут себя неадекватно при проверке на выносливость. Например, как-то ко мне привели лечить ребенка полутора лет, которого с роддома ежемесячно приходил на дому смотреть частнопрактикующий недешевый врач ради плановых осмотров и повседневных советов. Ребенок был здоров, врач был мил и участлив, все шло хорошо. А когда этот ребенок серьезно заболел – доктор приехал, бахнул вслепую антибиотиком, быстрого ответа не получил и тут же сдулся, внезапно отказался принимать, затем перестал брать телефон, а потом и вовсе отказал в дальнейшем наблюдении, бросив семью в середине болезни. Изюм в булке закончился. Это, конечно, трусость и подлость.
Вот это как раз то, что я называю «бурей». Атипичное, затяжное заболевание, требующее напряженного лечения без быстрого и очевидного эффекта. Две из трех семей не выдерживают это испытание, начинают паниковать и метаться, сдаются без спроса в стационар или идут к другому врачу, бросают мое лечение на середине, пичкают неэффективными или опасными «народными» или «интернетными» методами лечения и т. д. «Буря» – это затяжной многомесячный кашель, это гипотрофия у младенца, это упорный тяжелый атопический дерматит и т. д., и т. д. Именно такие беды проверяют и врача, и пациентов на прочность.
Как бы я ни был занят, если это действительно необходимо, я стараюсь принять своих тяжелых больных в любой день вне записи, оставаться с ними на постоянной связи круглые сутки неделями напролет и т. д. Но и от них требуется труд: они должны доверять мне и строго выполнять мои назначения. Верить, что, если я не справлюсь сам, я их госпитализирую или отправлю к более опытному коллеге, как бы это ни прищемило мое эго, и не сдаваться в стационар раньше моей рекомендации.
Взаимное доверие, пациента врачу и врача пациенту, – это фактор, который трудно переоценить.
ЗАЧЕМ ВРАЧ ОЦЕНИВАЕТ ПАЦИЕНТА
А для чего, спросите вы, врачу оценивать пациента? Пациенту понятно зачем – он может выбирать врача, доверять или не доверять ему, может бросить его в середине болезни, лишить его доверия и обратиться к другому, но врач-то всего этого не может. Врач обязан помогать всем, кто к нему обратился, делать для любого человека максимум, на который он способен. Я вам отвечу. Да, все так, врач это должен, и делает. Но иногда (и совсем не так редко, как вам кажется) врачу приходится рисковать, в хорошем смысле этого слова. Принимать решения, которые полезны больному и его семье, но которые при неблагоприятном стечении обстоятельств могут подставить врача под удар.
Если «этот нехороший человек предаст нас при первой опасности» – то вот вам антибиотик, вот вам направление в стационар, извините-я-не-даю-свой-телефон, после выписки загляните ко мне, всего доброго.
И ни один прокурор (кнут) не заставит врача сделать больше, потому что формально его действия полностью обоснованы. И никакое вознаграждение (пряник) тоже не заставит, потому что пошло-бы-оно-нафиг – рисковать головой ради скользких и ненадежных людей.
Делаем необходимый минимум и умываем руки.
Например, врачу нужно принять решение: госпитализировать ребенка или полечить самому, когда доводов за и против поровну. Назначить антибиотик без строгих показаний к нему или еще подождать. Дать личные контакты и сделать для пациента что-то сверх обычных обязанностей врача или ограничиться формальными и сухими действиями (правильными до безупречности, и все же недостаточными, если по совести, а не по букве закона). И врачу, который принимает все эти решения, чрезвычайно важно доверять пациенту. Благополучно пережитая ранее с этой семьей «буря» помогает в том лучше всего.
