«К. сказал, что хочет дать свидетельские показания, но при этом пожелал узнать, почему терапевт готова помочь ему это сделать. Терапевт ответила, что считает это важной частью своей работы, поскольку собирает информацию о том, что происходит в тюрьмах в его стране. Она также объяснила, что, судя по ее опыту, людям, перенесшим пытки и страдающим кошмарными снами о пытках, становится легче, когда они рассказывают другим, что с ними случилось. Тогда К. занял такую позицию: “Ладно, если я смогу использовать терапевта в собственных целях, так и быть, – но это не имеет ничего общего с терапией”»[509].
Часто необходимо переформулировать акт принятия помощи от терапевта как акт мужества. Признание своего состояния и принятие мер к его изменению становятся признаками силы, а не слабости; инициативы, а не пассивности. Принятие мер, способствующих исцелению, не только не присуждает победу преступнику, но и возвращает власть выжившим. Возможно, терапевту придется полно и подробно изложить такое видение, чтобы развеять чувства стыда и поражения, не дающие пережившему травмирующий опыт человеку согласиться со своим диагнозом и обратиться за терапевтической помощью.
Восстановление контроля
Травма крадет у жертвы чувства власти и контроля; главный принцип восстановления – их вернуть. Первая задача восстановления – создать для выживших безопасные условия. Эта задача предшествует всем другим потому, что никакая другая терапевтическая работа не может быть успешной, если не будет обеспечена безопасность. Никакая другая терапевтическая работа не должна даже начинаться, пока не будет достигнута разумная степень безопасности. Эта начальная стадия может длиться от нескольких дней до пары недель для однократно травмированных людей, а тем, кто пережил или переживает хроническое насилие, на это могут понадобиться месяцы и годы. Работа на этой первой стадии восстановления усложняется пропорционально тому, насколько тяежелым и продолжительным было насилие и как рано оно началось.
Выжившие не чувствуют себя в безопасности в собственном теле. Им кажется, что их эмоции и мысли им неподвластны. Они не чувствуют себя в безопасности и в отношениях с другими людьми. Психотерапевтические стратегии должны заняться вопросами безопасности пациента во всех этих сферах. Физионевроз посттравматического стрессового расстройства можно модифицировать физическими стратегиями. Они включают применение лекарственных средств для снижения реактивности и перевозбуждения и применение поведенческих техник (например, релаксации или интенсивных физических упражнений) для управления стрессом. Со спутанностью сознания, сопровождающей это расстройство, можно бороться когнитивными и поведенческими стратегиями.
В их число входят распознавание и именование симптомов, ежедневное ведение дневника, в котором отмечаются симптомы и адаптивные реакции, назначение посильных «домашних заданий» и развитие конкретных стратегий обеспечения безопасности. При разрушении привязанностей в результате расстройства следует использовать межличностные стратегии, в их числе – постепенное развитие доверительных отношений с психотерапевтом. Наконец, социальное отчуждение, характерное для этого расстройства, должно преодолеваться с помощью социальных стратегий. В их числе мобилизация естественных систем поддержки человека, например родственников, близких и друзей, и его ознакомление с группами самопомощи; а часто в качестве последнего средства выступает обращение к учреждениям психического здоровья, институтам социального обеспечения и правовой системы.
Создание безопасности начинается с фокуса на контроле над телом и постепенно переходит вовне, к контролю над средой. Проблемы телесной неприкосновенности включают внимание к базовым нуждам здоровья, регулированию телесных функций, таких как сон, прием пищи и физические упражнения, управление посттравматическими симптомами и контроль над саморазрушительным поведением. Проблемы среды включают установление безопасных условий жизни, финансовой защищенности, мобильности, а также составление плана самозащиты, который охватывает весь спектр явлений повседневной жизни человека. Поскольку никто не может создать безопасную среду в одиночку, задача по составлению плана безопасности всегда включает какой-то компонент социальной поддержки.
В случае единичной недавней острой травмы контроль над телом начинается с медицинского внимания к физическим повреждениям, от которых, возможно, страдает выжившая. Принцип уважения к автономии пациентки с самого начала имеет огромную важность даже при обычном медосмотре и лечении физических травм. Врач неотложной помощи так описывает важнейшие черты лечения жертв изнасилования:
«Самое важное при медицинском осмотре человека, перенесшего сексуальное насилие, – не воспроизвести изнасилование. Главное правило медицины – прежде всего не навреди. Если отвлеченно взглянуть на то, что делает врач с женщиной вскоре после нападения при минимальной доле пассивного согласия с ее стороны, мы увидим следующее: незнакомый человек совершает очень быстрый близкий контакт и вводит инструмент во влагалище, причем жертва почти не участвует в принятии решений. Эта символика создает условия повторного психологического изнасилования.
Поэтому, проводя обследование, я трачу много времени на подготовку выжившей; на каждом шаге этого пути я стараюсь вернуть ей контроль. Я могу сказать: “Мы хотели бы сделать то-то, а как нам это сделать, решать вам” – и сообщить большое количество информации, основная часть которой, уверена, никогда не запоминается; но все же это воспринимается как забота с нашей стороны. Я стараюсь создать условия, чтобы пережившая изнасилование в максимально возможной степени стала активной участницей происходящего»[510].
