Великий мифДостижения медицины в XIX–XX веке подняли ее престиж на невиданную ранее высоту. Многие жизни были спасены благодаря антибиотикам, новым вакцинам, стерильным и безболезненным хирургическим операциям. И даже преобладавшие неэффективные практики засияли, по меткому выражению Арчи Кокрейна, отраженным светом этих успехов. Скептическое отношение к медицине сменялось неуклонно растущими ожиданиями. Напиши Катон[246] “бойтесь врачей, своим лечением они принесут вам смерть” в ХХ веке, он вряд ли нашел бы понимание. При том, что улучшение имиджа медицины было во многом оправдано, новый образ был далек от реальности. Ее стали представлять как всемогущего волшебника, который решит все проблемы, – нужно лишь еще немного времени и чуть больше денег. Один за другим будут побеждены все опасные недуги: сердечно-сосудистые заболевания, рак, болезнь Альцгеймера, а там не за горами и абсолютное бессмертие.
На первый взгляд такие ожидания не выглядят чрезмерными. С середины XIX века средняя продолжительность жизни непрерывно росла и к началу XXI века увеличилась почти вдвое. Что же это, как не следствие новых эффективных методов терапии? Именно так склонно считать большинство наших современников: проведенный в 2014 году опрос показал, что как минимум 80% роста продолжительности жизни опрошенные приписывают современному лечению. Но так ли велика его роль?
Достаточно любопытен и нагляден пример Соединенных Штатов. Развитие сектора медицинских услуг в этой стране в XX веке было стремительным. Посещение больниц выросло со 146 тысяч раз в 1873 году до 29 миллионов в конце шестидесятых годов прошлого века. То есть почти в двести раз – при том, что население страны выросло за это же время лишь вчетверо. Государственные расходы на здравоохранение выросли в США с середины XX века в три раза (в остальных развитых странах примерно в два). За это же время двукратно выросло число врачей. Сейчас в сфере здравоохранении занято 4,5 миллиона человек, это 5% всех работающих. Бюджет тратит на эту сферу рекордные 9536 долларов на человека и почти 18% ВВП в год. При этом в списке стран, ранжированных по продолжительности жизни, США находятся лишь на 31 месте.
Первое место в этом списке занимает Япония, которая расходует на медицину лишь 3733 доллара на человека в год. Хотя здравоохранение играет в рекордно высокой продолжительности жизни японцев определенную роль – так, программы по ограничению потребления соли и контролю давления с помощью антигипертензивных препаратов помогли снизить смертность от инсульта, – основная заслуга принадлежит не медицине. Судя по всему, главными факторами стали особенности японской культуры: популярность физической активности, не располагающая к лишнему весу диета и особый социальный уклад японского общества – его более “горизонтальный” характер, прочные социальные связи и меньшее, чем в других развитых странах, неравенство. Влияние социальных факторов на продолжительность жизни велико, это было показано неоднократно. В частности, с ней коррелирует социальный статус. Возможно, менее расслоенные общества выигрывают за счет того, что положительный эффект высокого статуса менее выражен, чем отрицательный эффект низкого.
Неожиданно высокое влияние социальных факторов на здоровье и продолжительность жизни впервые обнаружили в крупном когортном исследовании Уайтхолл, названном так в честь знаменитой лондонской улицы, где расположено правительство, многочисленные министерства и другие государственные учреждения. В первой волне исследования сравнили продолжительность жизни и смертность от сердечно-сосудистых заболеваний у британских государственных служащих разного уровня. Оказалось, чем ниже грейд[247] госслужащих, тем выше смертность. Заметная и достоверная разница наблюдалась даже для смежных грейдов. При этом возможности доступа к медицинской помощи были абсолютно одинаковы. Различия в стиле жизни, привычках, диете могли объяснить лишь часть наблюдаемого эффекта, который назвали синдромом статуса. Даже с поправкой на избыточный вес, курение и недостаток физической активности он оставался ярко выраженным: риск у низшего грейда был вдвое выше, чем у самого высокого.
