переживаниями (выступать публично), получение большей заботы и внимания, отказ от требований со стороны партнера (спор мгновенно прекращается, когда начинает болеть голова) или особый статус «больного» («Он хрупкий, его нельзя перегружать») и т. д. Нам не очень близок термин «вторичные выгоды». В нем звучит оттенок обвинения по отношению к психосоматическому больному: «Ты болеешь, потому что тебе это выгодно». Отсюда один шаг до обвинения в симуляции (что часто бывает в семьях, где есть психосоматические болезни). В реальности люди могут не понимать законы, которые управляют их поведением, но мозг бессознательно прекрасно находит самые эффективные способы сохранить комфорт, даже ценой долгосрочных потерь.
История научения человека, особенно ранний детский опыт, сильно влияют на вероятность столкнуться с психосоматическими проблемами. Так, во многих исследованиях обнаружена связь между насилием (сексуальным или физическим) в детском возрасте и шансами получить психосоматическое расстройство во взрослом возрасте. Например, женщины, пострадавшие от насилия в детском возрасте, в три раза чаще страдают от хронической тазовой боли, фибромиалгии или СРК[19]. Научение здесь состоит в том, что мозг запоминает, что мир опасен, а я слабая / уязвимая.
Поведенческие механизмы психосоматики
Теперь, когда мы разобрались с тем, как происходит научение, можно обсудить два важных вида поведения, которые являются частью психосоматических расстройств. Речь идет об охранительном и избегающем поведении.
В когнитивно-поведенческой психотерапии охранительное поведение – это такие действия, которые мы совершаем, чтобы предотвратить пугающие последствия, связанные с соматическим симптомом. Охранительное поведение нас охраняет. Эти действия могут быть как внешними (например, носить с собой таблетки), так и внутренними (вытеснять пугающие мысли, прислушиваться к сердцебиению). Если мы страдаем от СРК, нас может пугать, что приступ диареи застанет нас вдали от туалета. И тогда перед выходом мы изучаем карту доступных туалетов на нашем маршруте. Если мы боимся рака кожи, то обнаружив что-то подозрительное, записываемся к врачу для консультации. Эти действия кажутся разумной предусмотрительностью, но в какой-то момент могут выйти за рамки нормы. Что, если мы уже не можем выйти из дома, не составив список доступных общественных туалетов? Что, если мы начинаем обращаться к дерматологу каждый месяц, по поводу малейших сомнений?
Хотя может казаться, что эти действия связаны с решением проблемы и заботой о своем благополучии, на деле их основная функция – снизить уровень тревоги, возникшей из-за соматического симптома. Рассмотрим такой пример: мы видим необычную родинку, в голову приходит мысль: «Это может быть рак» – и за этим немедленно возникает чувство тревоги. Если ничего не делать, мысль о раке будет крутиться в голове, а тревога будет нарастать. Но из этого круговорота есть выход! Когда мы записываемся к врачу, тревога снижается, а как только доктор говорит, что все в порядке, от тревоги не остается и следа. Иногда после такого эпизода мы со смесью самоиронии и стыда вспоминаем о своих действиях, но всего через пару дней цикл снова повторяется. Почему это поведение столь устойчиво? С точки зрения теории научения, охранительное поведение поддерживается негативным подкреплением. Когда мы совершаем охранительное действие, в эту секунду тревога становится меньше. Мозг запоминает эту легкую возможность избежать тревоги и снова и снова будет подталкивать нас к ней во все более разнообразных ситуациях.
Есть несколько причин, почему охранительное поведение – это проблема.
Во-первых, охранительное поведение может быть непродуктивным даже с точки зрения заботы о здоровье. Стремление избавиться от тревоги может вести к избыточному приему медикаментов, многие медицинские процедуры далеко не безобидны – и избыточное обращение к ним может подорвать здоровье. Снижение физической активности, для того чтобы не появлялись пугающие симптомы, может повышать риск развития серьезных заболеваний.
Во-вторых, часто охранительное поведение в целом ухудшает качество жизни за счет сокращения свободы перемещения, свободы действовать так, как хочется, и также отнимает много ресурсов, как материальных, так и физических, и временных.
Но самое главное: охранительное поведение поддерживает само психосоматическое расстройство и априорную модель, связанную с этим расстройством. Смотрите: охранительное поведение – это защитное поведение, мы действуем определенным образом не для достижения своих целей, а для того, чтобы избежать каких-то нежелательных последствий. И тут в нашем мозгу устанавливается простая причинно-следственная связь: если я защищаюсь, значит, я в опасности. Всему, что опасно, всегда отдается максимальный приоритет. И тут запускаются все те механизмы, которые мы описали выше, которые могут вызывать симптом.
Вместо того, чтобы принять свою эмоциональную реакцию на симптом, мы снова и снова пытаемся контролировать его. А это закрепляет привычный паттерн поведения и мешает мозгу научиться действовать другими, более эффективными, способами.
Охранительное поведение – это способ почувствовать себя лучше в моменте, но, совершив действие, вы обрекаете себя на то, что в перспективе вам придется совершать его всё чаще и по всё менее значимым поводам. В долгосрочной перспективе мы чувствуем себя слабыми, неэффективными, можем стыдиться этого и грустить. Наша готовность активно участвовать в жизни снижается.
Схематически весь цикл можно изобразить так:
В какой-то момент психосоматическое расстройство может начать влиять на принятие более значимых решений. Например, идти или не идти на вечеринку (ведь там может случиться приступ СРК, и я буду выглядеть странно в глазах окружающих), ехать или не ехать в отпуск (ведь у меня могут появиться какие-то симптомы, а я буду далеко от хороших врачей) или менять или не менять работу (вдруг из-за непредсказуемого течения болезни мне не хватит сил хорошо себя проявить на новом месте). Мы можем начать принимать решения так, чтобы заранее максимально облегчить себе дискомфорт. Это естественное желание может привести к тому, что основным лейтмотивом жизни становится сохранение контроля над симптомами и их последствиями. Жизнь начинает вертеться вокруг болезни и способов снизить дискомфорт. Мы отказываемся от важных целей и ценностей, чтобы не столкнуться с симптомами – и это избегающее поведение.
Стремление избежать дискомфорт – естественное побуждение любого живого существа. Почему избегающее поведение – это проблема? Во-первых, если ступить на этот скользкий путь, пространство возможных активностей начинает стремительно сужаться. Сначала мы отказываемся от новой работы и новых отношений, затем от сложных проектов, новых ситуаций, ведь все они содержат элемент вызова и точно могут спровоцировать усиление симптома. Шаг за шагом качество жизни снижается, жизнь становится «серой» – и это почва для усиления любых психических расстройств.
Во-вторых, избегающее поведение усиливает и закрепляет механизмы психосоматического расстройства. Мозг как бы получает урок: «Видимо, этот дискомфорт в животе очень важен, если ради него мы отказываемся
