можем испытать боль, сильный страх, рвоту, головокружение или любые другие физиологические реакции. Но если при этом присутствовал какой-то нейтральный стимул (например, одежда, особое место, действие), этот стимул может в дальнейшем запускать физиологическую реакцию по принципу условного рефлекса. Допустим, что у вас случился непростой разговор с руководством, и от попытки сдержать гнев под контролем, ваше горло сильно сдавило, да так, что стало трудно дышать. В этот день вы надели водолазку. С тех пор, когда вы носите водолазки, вы ощущаете сдавленность в горле.
У этого вида научения есть пренеприятная черта: зачастую со временем все больше похожих нейтральных стимулов запускают первоначальную реакцию. Этот процесс называется генерализацией. Например, маленький Альберт через некоторое время начал бояться всего белого и пушистого, включая бороду Санта-Клауса. А если впервые вы испытали нехватку воздуха в плотно сидящей водолазке, то не исключено, что в будущем вы будете испытывать ощущения, связанные с удушьем, когда вашей шеи коснется накидка в парикмахерской, галстук или даже украшение.
К счастью, так же как формируются негативные ассоциации с нейтральным стимулом, можно сознательно формировать позитивные. Это сделала с другим ребенком – маленьким Питером – ученица Уотсона М. К. Джонс. Питер был здоровым ребенком, за исключением одной мелочи. Он до слез боялся кроликов. В начале лечения Мэри Джонс поместила кролика в пяти метрах от мальчика и предложила ребенку конфету. Шаг за шагом, конфета за конфетой исследовательница приближала кролика – и, наконец, Питер смог взять его в руки. Теперь кролик ассоциировался больше с удовольствием от любимых конфет, а старая связь ослабла. Этот принцип лежит в основе техники экспозиции, о которой мы поговорим в следующих главах.
Другой тип научения – оперантное обусловливание. Несмотря на заумное название, это хорошо знакомый нам механизм. Если мы точно знаем, что, сделав некое действие, получим что-то приятное или избежим чего-то неприятного, то наверняка постараемся это действие поскорее совершить и будем чаще совершать в будущем. Например, приятное возбуждение после выпитой чашки кофе стимулирует нас снова и снова готовить этот напиток, а знание того, что после выпитой таблетки исчезнет головная боль, побуждает нас принимать этот препарат. Такие последствия, которые повышают вероятность совершения какого-то действия в будущем, в поведенческой науке называют подкреплением. Существует два вида подкрепления: 1) получить что-то приятное, чего еще нет (позитивное подкрепление); 2) избавиться от чего-то неприятного (негативное подкрепление). Но некоторые последствия могут снижать вероятность определенного поведения в будущем, их называют наказания. (Хм! Неожиданно, да?) Как и подкреплений, их существует два вида: позитивное наказание (схлопотать что-то неприятное, чего не было до того) и негативное наказание (лишиться чего-то приятного).
В русской традиции, когда речь заходит о подкреплениях и наказаниях, часто говорят о «кнуте и прянике». Если объединить народную мудрость и поведенческую науку, у нас получатся целых четыре способа формировать поведение:
Эти четыре силы управляют заметной частью нашего поведения. Важную роль они играют и в формировании психосоматических расстройств. Например, ребенок жалуется на то, что болит голова – и получает от мамы заботу (позитивное подкрепление) и разрешение не ходить на пугающий экзамен в школе (негативное подкрепление). Его мозг запоминает этот короткий путь – жаловаться на нездоровье для того, чтобы получить заботу и избежать «опасных» ситуаций. Мозг может начать отыскивать малейшие признаки боли, преувеличивать или даже порождать «фантомную» головную боль, чтобы честному человеку не пришлось обманывать маму.
С точки зрения этого механизма, для того чтобы справиться с психосоматическим расстройством, нам придется выявить и устранить механизмы, подкрепляющие нежелательное поведение – то есть избавиться от позитивных последствий и научиться оставаться с неприятными стимулами.
Еще одна форма научения – социальное моделирование. Все мы учимся, взаимодействуя со своим окружением. Дети подражают родителям, младшие присматриваются к старшим, ученики перенимают навыки у учителей, партнеры учатся друг у друга, а последователи имитируют поведение своих кумиров. Этот механизм может играть большое значение в развитии психосоматических расстройств. Тревожный родитель может водить своего ребенка к врачу по самому незначительному поводу, просто чтобы самому меньше беспокоиться. Когда такой ребенок вырастает, он может перенять эту модель поведения: такой способ реагирования на телесный дискомфорт кажется ему понятным и привычным.
Люди – социальные существа, и поэтому социальное одобрение – важный способ позитивного подкрепления. Мы все подкрепляем и наказываем поведение других людей, когда взаимодействуем друг с другом. Обычно мы не очень внимательны к этому процессу, но часто этот механизм оказывает сильное влияние на развитие психосоматического расстройства.
Социальные факторы могут влиять на поведение людей разными способами. Во-первых, мы можем получать от других людей информацию о здоровье и о том, как необходимо реагировать на разные телесные проявления. Например, друг может красочно рассказать о симптомах болезни Крона и подтолкнуть нас к тому, чтобы начать прислушиваться к ощущениям в животе. Во-вторых, мы можем начать подражать другому человеку, просто глядя на него. Если сосед, страдающий от хронической боли, весь день сидит у подъезда, мы, страдая от того же заболевания, можем последовать его примеру. В-третьих, в игру может вступить следующий механизм – эмоциональное заражение. Мама, паникующая при недомогании ребенка, передает ему свою тревогу и ощущение надвигающейся катастрофы при столкновении с любой болезнью. Еще один механизм – наблюдение за последствиями того или иного поведения у других людей. Например, если родители окружают болеющего старшего брата дополнительными заботой и вниманием, младшая сестра может решить, что это неплохой способ добиться тех же бонусов.
Когда врач делает что-либо, что ухудшает состояние пациента – это называет ятрогенией (от греч. iatros – врач и genesis – происхождение). Обычно этот термин используют, когда врач своим неосторожным высказыванием или действием вызывает какое-либо патологическое состояние (телесное или психическое). Например, узкий медицинский специалист, не особо привыкший в своей практике к психосоматическим пациентам, сталкивается со случаем непонятных жалоб. В этой ситуации врач может настойчиво продолжать искать соматическую причину для сложных жалоб пациента, назначать дополнительные исследования, проверять все более экзотические диагнозы. Это его работа! Но для этого конкретного пациента такие действия будут только ухудшать течение его реального заболевания – психосоматического расстройства. Дело в том, что лишние медицинские исследования, как мы увидим чуть ниже, для пациента становятся способом снижать свою тревогу (отрицательное подкрепление, помните?). Так психосоматический пациент может стать зависим от медицины.
Некоторые психологи и врачи для описания неявных подкрепляющих факторов используют термин вторичные выгоды. Это все те «благоприятные» последствия, которые поддерживают поведение и идентичность больного человека. Например, возможность избежать сложных ситуаций (искать работу) и столкновения с неприятными
