можно рассмотреть КОК, при условии отсутствия других факторов риска (артериальной гипертензии, сахарного диабета, курения и пр.) [1].
Глава пятая. Рост волос
Много волос – хорошо ли это?
Всегда приятно видеть девушку с густыми волосами: это красиво, женственно, сексуально. НО! Все это верно лишь по отношению к волосам, которые растут на голове. А бывает и по-другому, когда на голове рост волос замедляется, волосы истончаются или вовсе начинают редеть. В то же время в нетипичных для женщины местах они проявляют особое стремление к росту: на лице, около сосков и на грудной клетке, на спине, на животе, на внутренней стороне бедер. Избыточный рост волос у женщин называется гирсутизмом. Прежде чем мы подробно разберем эту проблему, хочу внести некоторую ясность в термины.
Существует еще такое понятие, как гипертрихоз. Не путайте его с гирсутизмом.
Гипертрихоз проявляется ростом волос – как пушковых, так и терминальных – на любых частях тела в количестве, которое превышает нормальное для людей данной расы, национальности, пола.
Гипертрихоз не зависит от андрогенов, поэтому препараты, снижающие уровень мужских половых гормонов, для его лечения неэффективны.
Вернемся к гирсутизму – это андрогензависимый рост волос по мужскому типу у женщин. Он встречается у 5–10 % женщин репродуктивного возраста.
Для оценки состояния используют шкалу Ферримана – Гальвея. Измеряют степень выраженности оволосения в 9 областях тела по 4-балльной шкале.
Сумма баллов называется гирсутным числом.
Сумма более 4–6 баллов может свидетельствовать о гирсутизме, однако в его оценке стоит учитывать расовые особенности. Степень гирсутизма при синдроме поликистозных яичников (СПЯ) не всегда коррелирует со степенью избытка андрогенов. Тяжелый гирсутизм может наблюдаться даже при незначительном повышении уровня мужских половых гормонов в сыворотке крови, а значительное повышение показателей (гиперандрогения) не всегда сопровождается гирсутизмом. Это несоответствие между уровнем гормонов и степенью выраженности гирсутизма отражает разную индивидуальную чувствительность ткани-мишени к андрогенам.
Избыточный рост волос – это лишь симптом.
Задача врача – выявить причину, то есть определить основное заболевание.
Нужно установить первопричину, чтобы специалист мог назначить адекватную терапию. Воздействовать не только на волосы снаружи, что также крайне важно, но и затронуть более сложные механизмы.
Заболевания, ассоциируемые с гирсутизмом:
• синдром поликистозных яичников (СПЯ);
• физиологическое повышение уровня андрогенов в подростковом возрасте;
• заболевание надпочечников (неклассическая форма врожденной гиперплазии коры надпочечников – НФВГКН);
• опухоли, которые секретируют андрогены;
• гипотиреоз (снижение функции щитовидной железы);
• тяжелая гиперпролактинемия (повышение пролактина);
• синдром Кушинга.
Какие андрогены следует сдавать?
У женщины андрогены синтезируются в трех местах:
• в яичниках (тека-клетки);
• в надпочечниках;
• непосредственно в органах-мишенях путем преобразования менее активных форм в более активные.
Это важно знать для понимания лечения.
Наиболее активны и лучше всего связываются с рецепторами в клетках тестостерон и дигидротестостерон. У здоровых женщин 99 % тестостерона находятся в неактивном состоянии за счет связи с особым белком ГСПС (глобулин, связывающий половые стероиды) – он надевает «наручники» на тестостерон. В волосяных фолликулах имеется фермент 5-альфа-редуктаза, который преобразует тестостерон в более активный дигидротестостерон.
ВАЖНО!
Бывают ситуации, когда уровень тестостерона может быть в пределах нормы, а активность данного фермента повышена. Тогда следует ожидать развития симптомов даже при нормальных показателях андрогенов. Это может быть этническая или семейная особенность.
Хотя рекомендации по исследованию андрогенов разнятся, большинство сходится на том, что стоит сдать анализ на:
• тестостерон;
• свободный тестостерон;
• 17-OH-прогестерон (17- гидроксипрогестерон);
• может быть дополнен ГСПС;
• ДГЭА-С (дигидроэпиандростерон сульфат)[2];
• андростендион[3].
Важно помнить и о визуальной шкале, по которой мы также оцениваем выраженность гирсутизма.
Терапия гирсутизма
Согласно рекомендациям Американского общества акушеров и гинекологов (ACOG) необходим комплексный подход в решении проблемы гирсутизма, а именно:
• изменение образа жизни. Снижение веса у пациентов с ожирением и гиперандрогенией уменьшает концентрацию андрогенов, увеличивает ГСПС и ослабляет симптомы гирсутизма. Нормализация уровня инсулина также может пойти на пользу при гирсутизме;
• физическое удаление волос: восковая депиляция, депиляция с помощью крема, шугаринг, фотоэпиляция, лазер и прочее;
• подавление или блокада андрогенов с помощью лекарственных препаратов – антиандрогенов [1].
Эффект от терапии следует оценивать не ранее чем через 6 месяцев. Это связано с продолжительностью жизни терминальных волос.
Если по истечении полугода не наблюдается никакого эффекта, то можно добавить антиандрогены (например, спиронолактон, флутамид, финастерид). В некоторых случаях антиандрогены используются как единственное средство. Однако следует помнить, что они обладают тератогенным эффектом (могут вызывать пороки развития плода) и должны применяться при условии эффективных средств контрацепции.
Спиронолактон одобрен для лечения гирсутизма. Механизм его действия основан на связывании с рецептором андрогена, то есть андроген, подойдя к рецептору, не сможет связаться с ним и не окажет действие на волосяной фолликул. А второй механизм – снижение активности фермента, который осуществляет переход менее активного тестостерона (свободного тестостерона) в более активный (дигидротестостерон).
КАКОЕ ИЗ МЕДИКАМЕНТОЗНЫХ СРЕДСТВ НАИБОЛЕЕ ЭФФЕКТИВНО?
В метаанализе 2018 года были представлены данные о том, что КОК, антиандрогены и метформин эффективны в лечении гирсутизма [2].
НО! Терапия метформином в качестве единственного средства лечения показала наименьшую эффективность.
КОК, содержащие левоноргестрел, ципротерона ацетат и дроспиренон, имели схожую эффективность. Это говорит о том, что нужно выбирать КОК, которые будут оказывать наименьшее влияние на метаболические процессы и на липидный спектр и не иметь остаточную андрогенную активность (например, содержащие дроспиренон).
Бывает обратная ситуация, когда пациентку может беспокоить истончение волос и видимое поредение – алопеция. Диагностикой и лечением этого состояния занимается трихолог, так как существуют различные виды алопеции.
Если же будет выставлен диагноз андрогензависимая алопеция, то начинать лечение стоит как можно быстрее.
В арсенале у трихологов есть местная терапия: применение лосьонов, содержащих миноксидил, плазмы, обогащенной тромбоцитами (PRP).
Она может быть дополнена применением лекарственных средств, оказывающих системное воздействие, то есть приемом антиандрогенов.
Безусловно, в таких случаях целесообразно провести коррекцию выявленных дефицитов, в том числе железа, витамина D, а также эндокринных нарушений совместно с эндокринологом.
МОЖНО ЛИ БЕРЕМЕННЫМ ПРИНИМАТЬ ВНУТРЬ ПРЕПАРАТЫ, НАЗНАЧАЕМЫЕ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ АЛОПЕЦИИ ИЛИ ГИРСУТИЗМА?
Нет, прием этих препаратов запрещен, так как это может вызвать пороки развития у плода. Беременным женщинам также не рекомендуется применять средства с миноксидилом.
МОЖНО ЛИ ДЕЛАТЬ ЭПИЛЯЦИЮ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ?
Не рекомендовано использовать лазерную и электроэпиляцию. Стоит выбирать бритье, воск, кремы для депиляции.
Глава шестая. Менструальный цикл
Причины нарушения менструального
