цикла.
Когда пора идти к гинекологу?
Можно ли отсрочить менструацию?
Что делать, если менструации стали приходить чаще или, наоборот, выявляются задержки?
Во всем ли виноваты гормоны?
Нарушения менструального цикла
О нормальном менструальном цикле мы говорили ранее, а теперь перейдем к его нарушению.
Менструальный цикл может удлиняться, становясь более 35–38 дней (данные ACOG/FIGO). FIGO (Международная федерация акушерства и гинекологии) приняла, что длительность нормального цикла не должна превышать 38 дней, так как этому требованию соответствуют параметры цикла 95 % здоровых женщин [1].
При этом важно учитывать не только длительность менструального цикла, но и колебания – разницу между минимальным и максимальным циклами. В репродуктивном возрасте она не должна составлять более 7 дней, в возрасте с 42 лет – 9 дней.
АМЕНОРЕЯ – это отсутствие или ненормальное прекращение менструаций.
Если у вас был регулярный менструальный цикл и вдруг менструации ни с того ни с чего пропали на 90 дней и более – это аменорея.
Если менструации всегда были нерегулярные, то в случае, если они прекратились и не радуют вас своим визитом в течение 6 месяцев (180 дней) и более – это также считается аменореей.
Существует такое понятие как олигоменорея – редкие менструации. Насколько редкие? Менее 9 менструаций в год – повод обратиться к гинекологу для дообследования.
КАКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ (СОСТОЯНИЯ) МОГУТ ВЫЗЫВАТЬ ЗАДЕРЖКУ МЕНСТРУАЦИИ?
• Беременность;
• функциональные кисты;
• нарушение в работе гипофиза, гипоталамуса, надпочечников;
• синдром поликистозных яичников (СПЯ);
• нарушение функции щитовидной железы;
• нарушение оттока менструальной крови из матки;
• прием лекарственных препаратов;
• похудение, стресс, чрезмерная физнагрузка.
Все они претенденты на ваши менструации. Любой из перечисленных диагнозов врач может и должен заподозрить на этапе сбора анамнеза и осмотра пациентки. Это своего рода первый грубый фильтр, который очищает мысли гинеколога от скоропалительных выводов и ненужных действий. На первом приеме врач предполагает диагноз, а подтверждает – на следующем. Для этого потребуется дообследование.
Необходимые обследования и варианты терапии
ЧТО ИМЕННО ДОЛЖЕН ДЕЛАТЬ ГИНЕКОЛОГ?
1) Тщательно собрать анамнез.
Провести осмотр, причем не только на гинекологическом кресле. Осмотр молочных желез, подмышечных впадин, оценить характер роста волос, наличие пигментации, померить окружность живота. Это уже начало диагностики.
Например, наличие пигментации в подмышечной впадине может указывать на клиническое проявление инсулинорезистентности. А усиленный рост волос по мужскому типу – признак избытка мужских половых гормонов. Наличие стрий на животе, распределение жировых отложений, лунообразное лицо может указывать на избыток кортизола, а выделения из молочных желез – на повышение уровня пролактина и так далее.
2) Назначить гормональное обследование.
Это второй этап – он никак не может занимать почетное первое место. Точнее, может, но не должен. Почему? В таком случае вы рискуете получить список обследования гораздо длиннее и финансово тяжелее. Уверена, вы знаете, куда потратить сэкономленные на бессмысленных обследованиях деньги.
Основные игроки в данном случае: ФСГ, ЛГ, эстрадиол, пролактин, ТТГ (возможно свободный Т4). При необходимости подтвердить повышение мужских половых гормонов исследуется индекс свободных андрогенов, 17-ОН-прогестерон, а также 2 вспомогательных гормона – андростендион и ДГЭА-С.
Если у пациентки есть визуальные признаки, указывающие на возможное повышение кортизола, то дополнительно может быть назначен кортизол в слюне в 23 часа, а также исследование кортизола в крови, взятой утром, после приема l мг дексаметазона вечером в 23 часа накануне.
ЕСТЬ ЛИ РАЗНИЦА, В КАКОЙ ДЕНЬ СДАВАТЬ ГОРМОНЫ?
Конечно, это должна быть первая фаза МЦ со 2 по 5 день утром натощак.
Самый капризный гормон – пролактин. Это серый кардинал. Он требует особого «обслуживания» в те дни, когда вы запланировали с ним встречу (сдачу крови). Дабы не увидеть избыток пролактина и не стать в дальнейшем заложником лишних дорогостоящих анализов, стоит отнестись к нему с особым вниманием.
Итак, что влияет на уровень пролактина?
• Стресс. Пролактин повышается на фоне стресса – не нервничать.
• Голод. Гипогликемия может вызвать повышение пролактина, значит, идем сдавать натощак, но голодать можно не более 10 часов.
• Сон. Сдаем пролактин через 1,5–2 часа после пробуждения.
• Секс. Не живем половой жизнью накануне и в день сдачи анализа.
• Молочные железы. Не трогаем их накануне и в день исследования.
• Обильная белковая пища. Накануне едим более «легкую» пищу с ограниченным количеством белков.
• Физическая активность. Избегаем физических нагрузок.
Для пролактина должны быть учтены референсы лаборатории и при повышении нормальных значений рекомендуется однократно пройти повторный контроль пролактина с учетом правил сдачи и макропролактина.
А ЧТО ТАКОЕ МАКРОПРОЛАКТИН?
Это пролактин, связанный с белками – иммуноглобулинами класса G (IgG)[4] в крови. Молекулы пролактина, связываясь с антителами, значительно увеличиваются в размере и больше не могут оказывать на клетки биологического воздействия. Все равно, что в узкую скважину для миниатюрного ключика постараться вставить массивный ригельный ключ. Даже не пытайтесь, не получится. Размер не соответствует, ключ не подходит, дверь не открывается. То же самое и с макропролактином. Приближаясь к рецептору, его молекулы не в состоянии с ним взаимодействовать, сопряжение не происходит – информация не передается внутрь клетки и нет никакого эффекта.
Если подтверждается, что пролактин повышен и представлен он преимущественно макропролактином, то необходимо продолжить диагностику, так как причина нарушения МЦ до сих пор не установлена. Пролактин оказался невиновен.
ВСЕМ ЛИ НУЖНО СДАВАТЬ МУЖСКИЕ ПОЛОВЫЕ ГОРМОНЫ?
Нет.
Все ли перечисленные анализы нужно сдавать? Тоже нет.
Если мы хотим провести дифдиагностику СПЯ с патологией надпочечников, то первыми в бой идут индекс свободных андрогенов и 17-ОН-прогестерон. При нормальных значениях первых двух может быть исследован уровень андростендиона и ДГЭА-С.
Если есть клинические признаки (гирсутизм) и у вас вырисовывается диагноз СПЯ (при условии, что вам исключили патологию надпочечников), то можно и не сдавать вовсе. Клинических проявлений будет достаточно, чтобы поставить (+) в графе «повышение андрогенов».
Результаты анализов должны помочь нам дать ответ на главный вопрос: почему есть задержки менструаций и кто в этом виноват? То есть необходимо поставить диагноз. Большинство диагнозов исключается на этапе сбора анамнеза и осмотра, далее придется дождаться результатов обследования.
МОЖНО ЛИ САМОМУ ПОНЯТЬ, ЧТО СО МНОЙ ВСЕ ХОРОШО ИЛИ ЧТО-ТО НЕ ТАК?
Заподозрить – да, но постановка точного диагноза – это компетенция доктора.
При анализе полученных данных специалист в большинстве случаев будет ориентироваться на референсы лаборатории, но есть ряд исключений.
ФСГ
Нижняя граница – 3, верхняя – 25.
Если у молодой женщины получили цифру ≥ 25, то следует пересдать повторно через 4–6 недель. Того требует критерий постановки диагноза.
17-ОН-прогестерон
Многое зависит от единиц измерения, но никак не
