столь благотворное влияние, может быть, их стоит принимать абсолютно всем, когда с возрастом синтез эстрогенов начинает снижаться?
Нет, это не так! Давайте разбираться.
Для начала случаи из практики.
– Мне лекарство от старения, пожалуйста, – решительно потребовала дама средних лет, придя ко мне на прием. – Ведь в молодом возрасте много гормонов, отсюда и упругая кожа, пышные волосы, прекрасное либидо… Я подумала, что если мы немного добавим, так сказать, восполним недостающее, то обратим время вспять. Что думаете?
Или другой случай.
– Мне Марьиванна, мой предыдущий гинеколог, сказала, что обязательно нужна гормональная терапия: возраст-то уже немолодой… Я же не хочу выглядеть как бабка! Вот Инесса Ардалионовна всегда свежа и молода, а знаете почему? Секрет прост – гормоны.
Случай третий.
– Доктор, все мои подруги, коллеги уже давно принимают гормоны. Назначьте мне тоже что-нибудь. Они говорят, что это нужно всем. Правда, меня ничего не беспокоит.
Такие эпизоды не редкость на приеме гинеколога. Гормональную терапию некоторые женщины рассматривают как противоядие от старения, молодильные яблоки или, если угодно, машину времени.
Прежде чем я озвучу свою позицию, пара слов о настроениях в обществе.
Люди разделились на тех, кто катастрофически боится гормонов (гормонофобов), и тех, кто в гормонах души не чает. Вторые жалуют гормоны даже там, где их стоило бы обходить стороной.
Я за гормоны, но только если это реально несет пользу для женщины. Есть жалобы, есть решение конкретной проблемы – гормоны встают в строй и выполняют свое техзадание. Без надобности не нужно назначать гормональную терапию.
Это не только моя позиция. Скорее позиция мирового медицинского сообщества, основанная на современных авторитетных клинических рекомендациях. Например, Целевой группы профилактических служб США (USPSTF):
«Не используйте гормональную терапию для профилактики хронических заболеваний, таких как сердечно-сосудистые заболевания, рак, остеопороз или переломы костей».
«Используйте гормональную терапию для лечения симптомов менопаузы, а не для профилактики хронических заболеваний или в качестве стратегии борьбы со старением» [1].
На этом можно было бы поставить точку, но у меня запятая. В заявлении USPSTF указан остеопороз, а в других рекомендациях это состояние рассматривается как показание к профилактическому применению гормонов. USPSTF пришла к выводу, что, хотя «гормональная терапия была связана со снижением риска переломов», после взвешивания пользы и вреда для предотвращения этого состояния «нет абсолютной пользы на уровне популяции».
Этот вывод противоречит заявлению Североамериканского общества менопаузы (NAMS) в отношении менопаузальной гормональной терапии, опубликованному в 2022 году:
«При отсутствии противопоказаний для женщин в возрасте до 60 лет или в течение 10 лет после наступления менопаузы соотношение пользы и риска является благоприятным для лечения вазомоторных симптомов и предотвращения потери костной массы» [2].
Эта же рекомендация есть и в наших клинических протоколах.
Если в отношении профилактики остеопороза имеются некоторые разногласия, то относительно применения гормональной терапии в целях профилактики хронических заболеваний и сохранения молодости все медицинские сообщества говорят твердое и убедительное НЕТ.
Теперь стоит поговорить о другой крайности. Гормонофобия – это страх, с которым приходится бороться как пациентам, так и докторам. Существуют обстоятельства, когда прием гормонов крайне необходим, например, при недостаточной функции щитовидной железы, преждевременной недостаточности яичников и др. И даже в таких условиях иногда приходится слышать от пациенток: «Доктор, что вы, это же гормоны! Они вызовут рак, я стану толстой! Мне что-нибудь понатуральнее».
Откуда информация? От доктора, подруги, с телеканалов… Список можно продолжать бесконечно. Одно радует, что все больше людей интересуются своим здоровьем и обращаются к авторитетным ресурсам, читают исследования, в том числе и в области гинекологии. Но исследование исследованию рознь: оно может оказаться низкого качества, иметь в основе сомнительную методологию, содержать систематические ошибки, быть спонсированным и прочее.
Менопаузальная гормональная терапия
Обсудим менопаузальную гормональную терапию (МГТ), которая наиболее эффективно борется с симптомами менопаузы.
Симптомы менопаузы затрагивают 70–80 % женщин. 25 % женщин описывают свои симптомы как тяжелые.
Средняя продолжительность симптомов менопаузы составляет 7 лет. Половина женщин отметили, что менопауза повлияла на «домашнюю» жизнь, а 36 % сказали, что она отразилась на социальной жизни.
Какие плюсы есть у МГТ?
• МГТ наиболее эффективно борется с климактерическим синдромом (приливы и ночная потливость уйдут гораздо быстрее).
• МГТ помогает лечить и профилактирует атрофию слизистой влагалища и вульвы (зуд, жжение, дискомфорт, позывы к мочеиспусканию и прочее), а это напрямую связано с половой жизнью.
• Кокрейновский обзор показывает, что МГТ, начатая в возрасте до 60 лет или в течение 10 лет после менопаузы, связана со снижением прогрессирования атеросклероза, ИБС (ишемической болезни сердца) и смертности от сердечно-сосудистых причин, а также смертности от всех причин [5].
• МГТ уменьшает риск развития колоректального рака.
• МГТ – это профилактика остеопороза и снижение риска любых переломов в возрасте старше 50 лет.
• МГТ способствует сохранению когнитивных функций (с учетом вышеуказанного начала приема).
• МГТ уменьшает боли в опорно-двигательном аппарате и артралгию[7].
Неужели МГТ можно и нужно назначать абсолютно всем? Нет, не всем и не всегда.
Врач должен взвесить индивидуальный риск и пользу (показания) и принять решение о назначении МГТ совместно с пациенткой.
Как у любого препарата, витаминки и БАДа, у гормональной терапии, безусловно, имеются побочные эффекты. Уже на этапе сбора анамнеза гинеколог обязан исключить применение МГТ у пациенток с абсолютными противопоказаниями и особое внимание уделить относительным.
Итак, какие же риски остаются?
• Риск РМЖ (далее разберем подробно);
• риск тромбоэмболии (можно избежать, изменяя способ введения эстрогенов и используя шкалу рисков венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО), а также выбирая микронизированный прогестерон и дидрогестерон);
• риск болезни Альцгеймера и старческого слабоумия (при условии начала в допустимый интервал риск минимален);
• может наблюдаться небольшое увеличение риска развития серозного и эндометриоидного рака яичников, связанного с применением МГТ.
То, что наводит ужас на всех пациенток без исключения – это рак молочной железы (РМЖ).
В 2019 году в медицинском журнале Lancet был опубликован метаанализ эпидемиологических данных «Тип и длительность менопаузальной гормонотерапии и риск рака молочной железы», который вызвал серьезный резонанс в медицинских кругах [6]. В анализ вошли исследования с 1992 по 2018 год. Эта работа во многом изменила понимание того, как МГТ влияет на риск РМЖ.
Какие данные мы там можем увидеть?
Небольшое увеличение абсолютного риска РМЖ, а далее – игра цифр. Если вы действительно хотите разобраться, то стоит медленно и вдумчиво прочитать следующие данные:
При приеме МГТ (комбинированной непрерывной: 1 гормон – первую половину цикла, 2 гормона – вторую, нет безгормонального интервала) в течение 5 лет и более
