у женщин в возрасте 50–69 лет частота рака молочных желез увеличивается на l случай из 50 женщин.
Без гормонов – РМЖ у 3/50 женщин. При применении непрерывной комбинированной МГТ – РМЖ у 4/50.
То есть женщины, находившиеся под наблюдением, каждый день получали комбинацию эстрогенов и прогестерона без перерыва.
Прием комбинированной циклической МГТ (перерыв в приеме гормонов, как правило, составляет 5–7 дней) происходит увеличение частоты рака груди с 4/70 до 5/70 (то есть l дополнительный случай на 70 женщин).
Без гормонов – РМЖ у 4/70. При применении МГТ комбинированной в циклическом режиме – РМЖ у 5/70.
При приеме только эстрогенов (когда удалена матка) увеличение исходного риска с 13/200 женщин, до 14/200 женщин.
Если женщина принимала МГТ в течение 10 лет, риск, по мнению авторов обзора, увеличивается вдвое (добавляется не 1 случай, а 2).
Обратите внимание: нигде не указано, что риска РМЖ без приема МГТ нет – он есть! Большую роль здесь играет возраст, наследственность, прием алкоголя, ИМТ и многое другое.
В этом же обзоре указано, что у тех женщин, кто не принимал МГТ, но имел повышенный ИМТ, возрастал и риск РМЖ, по сравнению с теми, у кого был нормальный вес. В то же время если женщина начинала принимать МГТ и имела избыточный вес, то риск РМЖ не менялся. Почему? Молочные железы и так испытывали постоянную бомбардировку эстрогенами, которые с большим удовольствием производит жировая ткань.
Одно важное уточнение.
В этот метаанализ не включено долгосрочное РКИ Women Health Initiative, опубликованное в Journal of the American Medical Association (JAMA) в 2020 году, в котором приняли участие более 27 000 женщин в постменопаузе. Исследование охватывает период с 1993–1998 года по 2017 год – на протяжении всего этого времени за участницами велось наблюдение. Оно показало значительное снижение риска РМЖ при применении МГТ, содержащей только эстрогены, и значительное снижение смертности от РМЖ по сравнению с приемом плацебо. При этом женщины, принимавшие комбинированные МГТ, действительно имели повышенный риск РМЖ по сравнению с группой, принимавшей плацебо, но между ними не было значимой разницы в смертности от РМЖ [7].
Обсервационное французское исследование 2013 года показало более низкий риск РМЖ при приеме микронизированного прогестерона по сравнению с другими прогестагенами [8].
При обсуждении с пациентками риска РМЖ при приеме МГТ важно учитывать все имеющиеся на текущий момент данные, а не застревать в исследованиях нулевых годов или предрассудках, собранных от людей, страдающих гормонофобией.
Глава восьмая. Кровотечение
Виды кровотечений.
Диагностика (гормоны, УЗИ, МРТ).
Когда пора к гематологу.
Обильное маточное кровотечение: симптомы, диагностика, варианты терапии
На приеме:
– Что Вас беспокоит?
– Ничего, пришла на плановый ежегодный осмотр.
– Прекрасно. Менструации обильные? Как часто Вы меняете гигиеническое средство?
– Очень. Меняю каждые час-два. Я всегда использую ночную прокладку и на всякий случай вставляю тампон.
– А что будет, если использовать только одно средство?
– Я протеку. Чаще всего так и бывает. А еще встаю ночью, чтобы поменять прокладку.
– И Вас это не беспокоит?
– Нет, я думала, у всех так…
Это лишь пример, но на самом деле такие случаи – сплошь и рядом.
Многие пациентки даже не рассматривают обильные месячные как жалобу. Часто девушки и женщины уверены, что такие менструации – это норма, а поэтому не видят необходимости говорить о них гинекологу. От нас, врачей, требуется быть предельно внимательными при сборе анамнеза, так как именно детальный разговор с пациенткой может стать началом большого пути – поиска причины, почему так происходит.
Довольно часто мне приходится слышать, что у них анемия и поэтому обильные менструации. Но это в корне неверное утверждение. Причина перепутана со следствием. Железодефицитная анемии и развивается в силу избыточной потери крови во время менструации, а вместе с ней и железа.
Но есть и другая крайность:
– Доктор, у меня обильные менструации.
– Сколько прокладок вы используете в самые обильные дни?
– Где-то 2–3, но меняю их больше с целью гигиены.
Итак, давайте наконец разберемся с терминами.
АНОМАЛЬНОЕ МАТОЧНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ (АМК) – кровотечение, чрезмерное по длительности (более 7–8 дней), объему кровопотери (более 80 мл) и/или частоте (цикл менее 21–24 дней).
Согласно определению Национального института здравоохранения и усовершенствования медицинского обслуживания Великобритании (NICE), обильное менструальное кровотечение (ОМК) – это чрезмерная менструальная кровопотеря, которая оказывает негативное влияние на физическое, социальное, эмоциональное и/или материальное благополучие женщины.
Вы можете встретить такие устаревшие термины, как «менорагия», «метрорагия», «гиперменорея», «гипоменорея», «менометрорагия», «дисфункциональное маточное кровотечение» – они все заменены на АМК, ОМК и межменструальное кровотечение (ММК).
КАК ЗАПОДОЗРИТЬ У СЕБЯ ОМК?
• Кровотечение длится более 7–8 дней.
• Требуется смена гигиенического средства (тампон, прокладка) каждые 1–2 часа, чтобы не допустить протекания.
• Необходимо носить сразу несколько гигиенических средств одновременно для контроля менструальных выделений.
• Приходится менять прокладки или тампоны ночью.
• Менструальные выделения со сгустками крови размером 2 см или больше.
КАК ОМК МОЖЕТ ОТРАЗИТЬСЯ НА ЗДОРОВЬЕ?
ОМК лишь признак того, что есть проблемы со здоровьем, которые требуют лечения.
Также из-за потери железа может развиться железодефицитная анемия и все присущие ей симптомы: слабость, вялость, выпадение волос, непереносимость физических нагрузок, одышка и многое другое.
ЧТО ВЫЗЫВАЕТ ОМК?
В настоящее время существует классификация PALM-COEN, предложенная FIGO в 2011 году, в основе которой выделение двух групп АМК, связанных и не связанных с органической патологией матки [1].
1-я группа. PALM – это структурные изменения в матке:
• полип эндометрия;
• аденомиоз;
• миома матки;
• гиперплазия эндометрия;
• рак эндометрия.
2-я группа. COEN – это функциональные причины:
• нарушения свертываемости крови (коагулопатия). Когда кровь не свертывается должным образом, это может вызвать сильное кровотечение. К причинам коагулопатии относятся: болезнь Виллебранда, дефицит факторов свертывания, тромбоцитопатии (изменение количества тромбоцитов или способности их выполнять свою функцию);
• нерегулярная овуляция. Если у вас нерегулярная овуляция, участки эндометрия могут стать более толстыми. Это состояние часто встречается в период полового созревания и менопаузального перехода. Оно также возникает у женщин с определенными заболеваниями: синдромом поликистозных яичников (СПЯ), гипотиреозом, патологией надпочечников, гипоталамуса и прочими;
• лекарства, разжижающие кровь, а также НПВС (в том числе аспирин) могут провоцировать ОМК.
Нерегулярные маточные кровотечения могут быть следствием приема лекарственных препаратов, способных нарушить гемостаз, овуляцию и повлиять на эндометрий. Среди них препараты КОК и гестагены, принимаемые в непрерывном режиме, некоторые антибиотики, антидепрессанты, кортикостероиды, антикоагулянты.
Медьсодержащая внутриматочная спираль (ВМС) также способна вызвать более сильное менструальное кровотечение, особенно в течение первого
