года использования:
• воспалительные заболевания органов малого таза, ниша после кесарева сечения, а также различные сосудистые изменения в матке;
• внематочная беременность, выкидыш.
ГЛАВНОЕ!
Вы не должны себе сами ставить диагноз.
Ваша задача – рассказать на приеме доктору о том, что у вас появились аномальные менструации или кровотечения.
Скрининг у пациенток с ОМК для выявления нарушений в системе гемостаза, которая контролирует кровопотерю, показан при наличии одного или нескольких следующих признаков:
1. Обильные менструальные кровотечения с менархе (то есть появились с началом менструаций).
2. Было ранее одно из нижеперечисленных кровотечений: послеродовое, во время операции, кровотечение, связанное со стоматологическим вмешательством.
3. Два или более из следующих симптомов: гематомы 1–2 раза в месяц, носовое кровотечение 1–2 раза в месяц, частая кровоточивость десен, случаи кровотечений в семейном анамнезе (мама, сестра, бабушка).
Врожденные коагулопатии имеют до 50 % подростков и 10–20 % женщин, имеющих обильные менструации с с периода менархе[8].
В 70 % случаев выявляется болезнь Виллебранда, реже дефицит X, VII, VIII факторов свертывания, носительство гемофилии А или В.
Поэтому, если мне пациентка говорит, что была у гематолога и полностью обследована, это не всегда означает, что она прошла скрининг на наследственную коагулопатию. Часто встреча с гематологом начинается и заканчивается лечением железодефицитной анемии. Это хорошо, но как вы уже поняли, недостаточно: причина ОМК так и не была установлена.
Обследование, которое будет предложено:
• кровь на ХГЧ (помним про возможную причину – беременность);
• клинический анализ крови, ферритин, коагулограмма (и более глубокое обследование системы гемостаза при необходимости);
• УЗИ органов малого таза – исключение патологии матки. Иногда может потребоваться МРТ с контрастированием;
• цитология шейки матки;
• биопсия эндометрия. Биопсию эндометрия необходимо проводить у женщин с АМК старше 40 лет, а также у более молодых женщин с факторами риска рака эндометрия (ожирение, сахарный диабет и пр.) или при неэффективности медикаментозной терапии. При подозрении на очаговую патологию (полип эндометрия, миома матки, гиперплазия эндометрия) биопсию следует проводить под гистероскопическим контролем (клинические рекомендации РФ);
• консультация смежных специалистов при необходимости (эндокринолога, гематолога).
Какие варианты терапии могут быть?
• Антифибринолитики (транексамовая кислота)[9].
• НПВС (ибупорфен, парацетамол, кетопрофен), но в ряде случаев может быть ограничение в их применении, например, при нарушении функции тромбоцитов.
• Гормональные препараты (КОК, кольцо, пластырь, спираль, прогестины, аГнРГ).
• Хирургические методы остановки кровотечения при неэффективности медикаментозной терапии.
Овуляторное кровотечение
Существует особый вид кровотечения, скорее даже, кровомазанья, которое возникает регулярно в середине цикла и может быть связано с таким процессом как овуляция.
Но прежде чем сказать, что кровотечение является овуляторным, необходимо исключить другие причины (их мы обсудили ранее).
КАКОВА ПРИЧИНА ОВУЛЯТОРНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ?
Однажды на приеме я задала вопрос пациентке, знает ли она причину и механизм овуляторных кровотечений. Такой диагноз уже был поставлен ей ранее. На что она утвердительно ответила: «Да, знаю, мне гинеколог это уже объяснила».
Я попросила поделиться полученной информацией, и каково же было мое удивление, когда я услышала, что кровотечение у девушки возникает в связи «с разрывом фолликула и вытеканием крови наружу».
Конечно, это НЕПРАВДА. Считаю важным рассказать, почему на самом деле происходит кровотечение.
Напомню, что доминантный фолликул – это лидер среди фолликулов, который начал свой марафон около 120 дней назад и уже подходит к финишной прямой, к овуляции.
Достигнув значений 18–24 мм, он становится преовуляторным фолликулом, то есть фолликулом, готовым к тому, чтобы выпустить из заточения принцессу-яйцеклетку, которая там пребывает уже очень давно. Именно растущий фолликул производит очень много эстрогенов.
А преовуляторный фолликул уже способен синтезировать небольшое количество прогестерона перед самым кульминационным моментом, перед своим разрывом. С какой целью?
Чтобы головной мозг понял, что пора издать «указ» об овуляции. Что он и делает. И происходит это, как правило, в середине цикла. В этот момент в организме женщины очень много половых гормонов, своего рода северное сияние в репродуктивной системе, но после разрыва фолликула наступает резкое их падение и тишина на 1–2 дня.
То, что производило гормоны – стенка фолликула, – уже утратило свою работоспособность, а новая фабрика по производству гормонов, с большим количеством прогестерона, еще не вышла на желаемую мощность. Образовавшийся «вакуум», резкое падение уровня гормонов у части женщин, будет проявляться особой реакцией эндометрия.
Принцип тот же, что и перед менструацией: резкое падение уровня гормонов и отторжение эндометрия. Но в случае с овуляторным кровотечением полноценной менструации мы не увидим, так как конвейер по производству прогестерона запускается очень быстро и восстанавливает гормональный баланс, не давая развиться более обильному кровотечению.
ПОЧЕМУ ОВУЛЯТОРНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ НАСТУПАЕТ НЕ У ВСЕХ?
Не все женщины чувствительны к колебанию уровня гормонов, как и не все испытывают симптомы ПМС (предменструального синдрома), которые тоже связаны с гормональными колебаниями, когда желтое тело в конце менструального цикла «сворачивает» свою деятельность.
Глава девятая. Контрацепция
Виды контрацепции.
Какая контрацепция лучше?
Что необходимо проверить перед назначением контрацептивов?
Почему презервативы не защитят от всех ИППП?
КОНТРАЦЕПЦИЯ – это использование каких-либо методов для предотвращения наступления беременности.
Женщинам, мужчинам или супружеским парам в любой момент их жизни необходимо учитывать множество факторов при выборе наиболее подходящего метода контрацепции, а именно:
• безопасность;
• эффективность;
• доступность;
• обратимость;
• длительность применения;
• приемлемость.
При выборе метода контрацепции также следует помнить о необходимости двойной защиты: помимо защиты от нежелательной беременности, нужна также защита от ВИЧ и других инфекций, передающихся половым путем (ИППП). Хотя гормональные контрацептивы и ВМС – эффективные противозачаточные средства, они не защищают от ИППП, включая ВИЧ.
Постоянное и правильное использование мужского латексного презерватива снижает риск заражения ВИЧ и другими ИППП, включая хламидиоз, гонококк и трихомониаз.
Важно знать об эффективности каждого метода, чтобы принять взвешенное решение о применении того или иного контрацептива.
Существует такое понятие как индекс Перля – это показатель того, сколько беременностей наступит у 100 женщин при использовании данного метода в течение 1 года. Чем меньше этот индекс, тем лучше и тем надежнее средство контрацепции.
Решающее значение имеет характер применения метода контрацепции: идеальное это применение или типичное.
Идеальное применение означает правильное и последовательное использование метода на протяжении всего менструального цикла.
При обычном применении метод контрацепции иногда используется неправильно или непоследовательно (человеческий фактор) – частота беременностей при этом увеличивается.
Существуют обратимые и необратимые методы контроля над рождаемостью.
Обратимые методы
ГОРМОНАЛЬНАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ
