от референсов лаборатории:
• значения < 2 нг/мл и < 6 нмоль/л считаются нормой, даже если в референсах указано иначе;
• значения 2–10 нг/мл и 6–30 нмоль/л – серая зона, требуется стимуляционный тест, который в настоящее время проводится редко, наиболее часто – исследование гена 21-гидроксилазы, позволяющий исключить/подтвердить диагноз НФВГКН;
• значения > 10 нг/мл и > 30 нмоль/л – диагноз подтвержден.
Получили нормальные значения ФСГ, а ЛГ ниже 3, стоит заподозрить функциональную гипоталамическую аменорею/олигоменорею. Здесь нужно внимание к деталям – спорт, диета, стресс помогут выйти на путь истины и поставить диагноз.
КАК СТОИТ СДАВАТЬ ГОРМОНЫ: В КРОВИ ИЛИ СЛЮНЕ?
Прежде чем ответить на вопрос, расскажу случай из практики.
– У меня низкие мужские половые гормоны! Это моя боль и основная проблема, – жалуется мне на приеме пациентка N.
Женщина средних лет, стройная, даже, на первый взгляд, с ИМТ по нижней границе нормы. С чистой кожей и без «лишних» волос. Ответ вроде как на поверхности. Сильный стресс, быстрое похудение, отсутствие менструации, низкий ЛГ, нормальный ФСГ – диагноз почти готов. Я продолжаю слушать.
– Обильные менструации, слабость, усталость, трое детей. Перенесла ковид несколько месяцев назад, перед тем как к гинекологу обратилась.
– Чем лечились? – интересуюсь я.
– Прописали андрогены. Доктор сказала, что все дело в них. Их слишком мало, отсюда и проблемы. Нужно повысить, и хандру снимет как рукой. Три месяца принимала андрогель[5], а состояние не улучшилось. Пыталась найти информацию в интернете, но без толку, – сетует пациентка и с надеждой в голосе добавляет: – И вот, доктор, я у вас. Помогите!
На столе передо мной стопка анализов. Гормоны, гормоны, гормоны…
Действительно, уровень заметно низок. Значения близки к нулю. А это о-о-очень мало. Хотя у женщин «мужские» половые гормоны присутствуют в организме в значительно меньшем количестве, но они крайне важны! Андрогены – это субстрат для образования «женских» половых гормонов. Однако ФСГ и ЛГ в пределах нормы, как, впрочем, и сами эстрогены. Но если андрогены на нуле, из чего они синтезируются?! УЗИ органов малого таза – объем яичников на верхней границе нормы. Фолликулов много.
«Странно все это. Регулярные обильные менструации, отсутствие прочих значимых жалоб. Только андрогены не дают пациентке покоя», – роятся мысли у меня в голове. Внимательно перепроверяю распечатки анализов: фамилия та же, день цикла верный, разные лаборатории и… разные источники! Слюна и кровь. Вот и разгадка.
Сначала пациентка сдала профиль в слюне, а затем – в крови. В настоящее время стандартизировано исследование уровня гормонов в крови. Исключение составляет лишь кортизол. В слюне его оценка так же актуальна, как в суточной моче и сыворотке крови.
– Доктор, а почему мне назначили этот анализ, если он неинформативен, и можно ли было назначать андрогель? – спрашивает пациентка.
– Почему назначили? Не знаю, более того, назначение андрогенов женщинам не рекомендовано, – недоумеваю я.
ОТКУДА В СЛЮНЕ ГОРМОНЫ? И МОЖНО ЛИ ИХ ТАМ ОПРЕДЕЛЯТЬ?
Слюна образуется в ацинусах (структурных единицах) слюнных желез. Гормоны могут попадать в слюну двумя способами:
• Первый способ – внутриклеточная диффузия, это перемещение частиц из области с высокой концентрацией в область низкой концентрации, движение молекул подчинено законам физики. Суть процесса состоит в том, что гормоны проходят сквозь мембрану клеток слюнных желез. На это способны лишь стероидные гормоны в несвязанном состоянии (свободные): кортизол, эстрадиол и тестостерон. А в анализе слюны увидеть мы сможем, соответственно, лишь их свободные фракции.
• Второй способ – ультрафильтрация. Клеточная мембрана ацинусов слюнных желез, как чайное ситечко, пропускает лишь определенные по размеру молекулы, растворенные в воде. Так связанные с белками стероиды находят «лазейку», чтобы проникнуть в слюну (например, гормон ДГЭА-С).
ВАЖНО!
Концентрация гормонов в слюне может меняться, и влияние на это оказывают как ферменты и скорость потока слюны, так и способ получения слюны, а также метод исследования.
МОЖЕТ ЛИ КОНЦЕНТРАЦИЯ ГОРМОНОВ В СЛЮНЕ БЫТЬ РАВНОЙ КОНЦЕНТРАЦИИ В КРОВИ?
НЕТ, но кортизол в слюне и в сыворотке крови имеет сопоставимые результаты, найдена сильная корреляция.
ДГЭА-С – имеет очень высокую вариабельность в течение дня, поэтому единичные порции слюны имеют малую ценность.
ЭСТРАДИОЛ – высокая вариабельность в слюне делает анализ неинформативным.
ПРОГЕСТЕРОН – гораздо большие колебания в слюне, чем в сыворотке крови в течение суток.
ТЕСТОСТЕРОН – не рекомендован для использования в рутинной практике.
Лабораториям следует рассмотреть возможность исследования кортизола в слюне для рутинного обследования пациентов на синдром Кушинга.
Результаты 17-ОН-прогестерона и андростендиона в слюне могут иметь значение для контроля пациентов, получающих терапию по поводу ВГКН из-за дефицита 21-гидроксилазы. Необходимо разрабатывать стандарты и референсы [2].
Анализы слюны на эстрадиол, прогестерон, тестостерон, ДГЭА-С и альдостерон не рекомендованы в связи с быстрыми колебаниями концентраций, что делает необходимым сбор нескольких образцов. Они не соответствуют критериям для рутинных диагностических тестов, и их введение в клиническую практику в настоящее время не может быть оправдано.
«Доктор, я рада, что со мной все хорошо, но как же мои надпочечники? Они разве не устали? С ними точно все будет в порядке?»
Вопрос, который продолжал волновать пациентку даже после того, как был установлен диагноз, даны рекомендации и получены ответы на все вопросы. Вот она гипнотическая сила альтернативной медицины…
3) УЗИ – следующий важный метод в установлении причин нарушения менструальной функции.
Объем яичников и структура яичников – важный фактор для постановки диагноза.
Матка, структура эндометрия позволяют исключить маточный фактор отсутствия менструаций.
4) В ряде случаев может потребоваться МРТ, КТ, кариотипирование и прочие дополнительные исследования для уточнения диагноза.
После поставки диагноза будет подобрана терапия: модификация образа жизни, гормональные препараты, коррекция углеводных нарушений, оперативное лечение и прочее.
Возрастные изменения менструального цикла и менопауза
ПОЧЕМУ ЦИКЛ СТАНОВИТСЯ КОРОЧЕ?
Вспомним, что количество фолликулов – «домиков», где живут яйцеклетки, – с каждым годом уменьшается. Как только девочка появляется на свет, процесс запускается.
Репродуктивная система сложна и требует особых условий в обращении с ней, она живет по строгим установленным правилам.
В яичнике хранятся фолликулы разной стадии развития: покоящиеся (примордиальные), растущие (первичные и вторичные, похожие на пузырьки), преовуляторные и доминатные. И отличия у них в количестве «вассалов», окружающих яйцеклетку, а также в том, насколько прочна ее крепость (толщина клеток), есть ли у нее во владении озера (полость, заполненная жидкостью), посыльные (рецепторы к ФСГ) и прочая прислуга для приема сигналов «сверху» и из других государств.
Растущие фолликулы диаметром 0,05–2 мм на
